急性动脉栓塞

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第九届中国静脉外科论坛蒋劲松下 [复制链接]

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年12月1日,在第九届中国静脉外科论坛暨第二届国际静脉学联盟中国静脉学分会大会、亚洲静脉外科论坛、年浙江省血管外科学术会议上,医院血管外科蒋劲松教授分享了自己对下肢静脉曲张微创术式的评价及展望。

下肢静脉曲张的治疗历史

年代,FriedrichTrendeleburg大隐静脉主干(大腿中段)结扎术;JohnHomans大隐静脉高位结扎(隐股汇合部),沿用至今,主要的副作用是神经损伤发生率和深静脉血栓发生率。

当前下肢静脉曲张的治疗策略,主要有三类:静脉曲张传统(改良)手术、保守治疗(静脉活性药物、弹力袜)以及消融技术(腔内热消融和化学消融)。腔内热消融(EVTA),包括:射频、激光以及微波;化学消融,包括:泡沫硬化剂、MOCA(机械化学消融)以及Venaseal(氰基丙烯酸酯)栓塞。

传统或改良手术

大隐静脉传统手术治疗已经有多年的历史,从大隐静脉结扎,到高位结扎,再到高位结扎+抽剥术。经典术式:解剖暴露大隐静脉主干与股静脉移行处,切断大隐静脉五大属支并距移行处约0.5~1.0cm离断结扎主干,远端置入抽剥器将主干完整抽出至内踝。大隐静脉高位结扎抽剥术的优势在于:去除病变大隐静脉;解除交通静脉的反流;降低二次手术的机会。但也不能忽视其劣势:创伤大;活动受限;切口不美观;损伤隐神经。由此,临床上对传统手术进行了“改良”。改良的要点:腹股沟切口大小、属支的处理与否;膝下段曲张静脉点式抽剥或者硬化剂治疗;穿通静脉功能不全的处理;基于血液动力学基础的对反流点处理而保留“健康”血管。

超声技术的应用,使得静脉曲张手术更加微创化、定位更准确。同时,传统手术的改良也得益于手术器械进步。从重复消毒的非一次性金属抽剥器,到高分子材料内剥脱导管;从普通粗糙的止血钳,到精细尖头血管钳、静脉钩。

微创技术

微创化是静脉曲张治疗的发展趋势,新技术包括:泡沫硬化疗法、腔内热闭合等都是微创手术方法。

泡沫硬化剂

简单、方便、微创、疗效确切。而硬化闭合更适合用于直径较细的病变血管,包括:毛细血管扩张;网状静脉;局限性曲张血管团;直径<3.5mm的穿通静脉;联合其他手术。硬化剂技术是下肢静脉曲张手术的基本技术,可以单独处理一部分直径较细的曲张静脉,更可以联合大部分手术方式以减少手术创伤;甚至可以处理主干。但必须有丰富的临床经验。需要高度重视泡沫硬化剂的并发症问题,不要为了硬化而硬化,有时候有些部位多做几个切口并不会比一个硬化剂创伤大。常见并发症,包括:皮下硬结、色素沉着、疼痛等;极少见并发症,包括:下肢深静脉血栓、肺栓塞、局部组织坏死、动脉栓塞等。

腔内热闭合技术

目前处理主干的主流方法,常见的技术,包括:射频消融闭合术、腔内激光闭合术以及腔内微波闭合术。改主干抽剥为闭合,工作原理:利用不同的物理机制在静脉腔内释放热能量,使管腔收缩并快速纤维化,达到闭合病变血管的手术目的。这类新技术的优点是创伤小、恢复快、操作便捷、程序可控,但也存在皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损伤等并发症。腔内热闭合技术的适应证:一般认为宜选择主干直径在10mm以下,主干距离皮肤最好1cm以上者,已有研究表明应用与主干直径在12mm以上的患者同样能够有满意的疗效。本中心的使用经验是在良好的麻醉准备及局部肿胀液注射的前提下,处理大隐静脉主干的直径可适当放宽至15mm。每种热闭合产品的工作机理及操作不完全相同的,需要熟悉并掌握。医院医院近年下肢静脉曲张手术情况见图1和图2。图1.医院~年下肢静脉曲张手术情况图2.医院医院下肢静脉曲张情况新技术展望——静脉曲张治疗的明天VenaSeal?closuresystem(VSCS,静脉曲张闭合系统),使用cyanoacrylate(氰基丙烯酸酯)医用粘合剂对曲张静脉进行封闭。VSCS装置包含了CAG及输送系统,操作相对简易,适用于日间手术。值得注意的是静脉封堵治疗在手术中无需使用肿胀麻醉,术后无需使用加压治疗。另一款同样使用氰基丙烯酸酯作为医用粘合剂的产品——VenaBLOCK,采用激光指引,可用于大隐静脉主干的治疗。同一公司另一款——Veinoff,则可以用于属支的封闭。此外,ClariVein是同时利用机械与化学方法进行腔内消融的装置,由头端可进行高速旋转的导丝及可灌注硬化剂的导管构成。与单纯使用硬化相比,该技术可以增强硬化剂对静脉壁的渗透,在破坏内皮层的同时可以损伤中膜,达到更好的闭合效果。可以安全地应用于小隐静脉及膝下段大隐静脉的治疗,尤其对溃疡周边的滋养静脉尤为有效。

总 结

鉴于我国各地经济及医疗水平的不平衡,以及国内患者就诊时的较晚CEAP分期,改良的传统手术还将会是主流术式且长期存在,并且趋向微创化。静脉曲张的腔内治疗一定是未来发展方向,但需要注意适应证。将来趋势将会从热闭合转向常温闭合,新技术新方法将会层出不穷。更多静脉曲张的术式将会基于超声下的血流动力学的检查来决定,个体化治疗理念一定是未来方向。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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